CIT（腫瘤化療所致血小板減少癥）的診斷與治療
CIT（腫瘤化療所致血小板減少癥）的診斷與治療
概述
CIT即腫瘤化療所致血小板減少癥 （chemotherapy induced thrombocytopenia ）
正常人血液中血小板計數(shù)為(100～300)×109/L，占血液體積的0．3%，婦女在月經(jīng)期可減少50%～75%，幼兒含量稍低。1/3的血小板平時貯存在脾臟中。血小板的主要功能是凝血和止血作用，修補(bǔ)破損的血管。血小板的壽命平均為7～14天，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除。血小板的變化一般從化療后第7天開始下降，并且在第14天達(dá)到最低值，而又自然回升到正常水平需要28～35天。化療藥物抑制骨髓巨核細(xì)胞分裂、分化和增殖，導(dǎo)致的血小板增生低下，末梢血中血小板水平低于100×109/L。CIT可能造成患者的化療藥物劑量降低、化療時間延遲，甚至終止化療，還可能增加患者的出血風(fēng)險，從而危及患者生命健康，并影響治療效果、增加醫(yī)療費(fèi)用。常發(fā)生于以鉑類、蒽環(huán)類、吉西他濱、紫杉類為基礎(chǔ)的化療后。血小板的作用主要有：1、收縮血管，有助于暫時止血 ；2、形成止血栓，堵塞血管破裂口 ；3、釋放促使血液凝固的物質(zhì)，在血管破裂處加速形成凝血塊。吸附大部分凝血因子，增加凝血反應(yīng)速度；4、釋放抗纖溶因子，抑制纖溶系統(tǒng)的活動；5、營養(yǎng)和支持毛細(xì)血管內(nèi)皮；6、促進(jìn)血液循環(huán) 。
診斷
CIT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、外周血血小板計數(shù)<100×109/L。2、發(fā)病前應(yīng)有確切的應(yīng)用某種能引起血小板減少的化療藥物，且停藥后血小板減少所致癥狀與體征逐漸減輕或血小板計數(shù)恢復(fù)正常。3、排除其他可導(dǎo)致血小板減少癥的原因，特別是排除所患的基礎(chǔ)病變和合并癥后。4、排除使用同樣能夠引起血小板減少的非化療藥物，如磺胺類藥物等。5、避免以乙二胺四乙酸作為檢測樣本抗凝劑所致的假性血小板減少癥。6、患者伴或不伴出血傾向。7、重新使用同樣化療藥后血小板減少癥再次出現(xiàn)。
血小板減少按嚴(yán)重程度分為5度：Ⅰ度 (PLT＞75.0×109/L)，患者不能耐受各種精細(xì)部位（如眼科）手術(shù)、重要臟器（如顱腦）手術(shù)以及各種大手術(shù)。 Ⅱ度 (50.0-75.0×109/L)，患者的出血風(fēng)險會顯著增加，可引起皮膚或黏膜出血，同時患者不能承受手術(shù)治療和侵襲性操作檢查。 Ⅲ度 (25.0-50.0×109/L)，有自發(fā)性出血的高危險性。 Ⅳ度 (PLT＜25.0×109/L)，患者有自發(fā)性出血的極高危險性，甚至可能發(fā)生顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等致命的不良事件。 Ⅴ度 死亡。按出血嚴(yán)重程度可分為：輕中度：無出血癥狀或僅有皮膚出血點(diǎn)或瘀斑；重度：無出血癥狀，包括皮膚黏膜出血和消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、顱內(nèi)出血等。
治療和預(yù)防
CIT的治療主要有：一、輸注血小板治療，適應(yīng)癥為：1、對于成人白血病和多數(shù)實(shí)體瘤患者，當(dāng)血小板≤10×109/L時，需預(yù)防輸注血小板。 2、特別是更易有出血危險的腫瘤，如白血病、惡性黑色素瘤、膀胱癌、婦科腫瘤和結(jié)直腸腫瘤等，當(dāng)患者的血小板≤20×109／L時，應(yīng)考慮輸注血小板。 3、在進(jìn)行顱腦手術(shù)時，要求血小板計數(shù)≥100×109/L；在其他侵入性操作或是創(chuàng)傷手術(shù)時，要求血小板計數(shù)在50×109/L～100×109/L。 輸注血小板的優(yōu)點(diǎn)是：最快速有效的增加血小板，減少出血發(fā)病率，降低大出血死亡率。 缺點(diǎn)有：感染艾滋病及丙肝等獲得性傳染病毒疾病的風(fēng)險，產(chǎn)生血小板抗體而造成無效血小板輸注，輸注后免疫反應(yīng)風(fēng)險。二、藥物治療：促血小板生長因子（重組人血小板生成素、重組人白細(xì)胞介素11 ） 、咖啡酸片、TPO受體激動劑羅米司汀(Romiplostim)和艾曲泊帕(Eltrombopag)、中藥治療等。
CIT二級預(yù)防用藥是指對于出血風(fēng)險高的患者，為預(yù)防下一個化療周期再發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少，可預(yù)防性應(yīng)用促血小板生長因子，以保證化療的順利進(jìn)行。二級預(yù)防用藥以預(yù)防化療后血小板減少或保證下一次化療能夠足量、按時進(jìn)行為目的。對于上一周期血小板最低值小于50×109/L，已知血小板最低值出現(xiàn)時間者，可在血小板最低值出現(xiàn)的前10-14天注射rhTPO或rhIL-11 ，每日或隔日1次，連續(xù)7-10天。對于采用GC/GP方案上一周期血小板最低值小于50×109/L者，可以在本周期化療第2、4、6、9日使用rhTPO或rhIL-11 。
注意事項(xiàng)
1. 定期監(jiān)測血象 ，監(jiān)測PLT水平，及時調(diào)整治療方案。
2. 掌握好藥物適用癥 ，對于既往有體液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齊或冠狀動脈疾病史的患者，尤其是老年患者，不推薦使用rhIL-11。 rhTPO對造血系統(tǒng)腫瘤CIT作用不理想。
3. 避免出血意外 ，若出血僅局限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無須太多的限制； 若血小板計數(shù)低于50×109／L，應(yīng)減少活動，增加臥床休息時間；嚴(yán)重出血或血小板計數(shù)低于20×109／L者，必須絕對臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理。
4. 注意飲食及生活 ，注意避免肢體的碰撞或外傷。 應(yīng)用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙。 避免吃硬的水果和食物，預(yù)防消化道出血。 嚴(yán)禁摳挖鼻子，防止鼻腔出血，鼻腔干燥者可用油劑保護(hù)鼻腔粘膜。鼓勵進(jìn)食易于消化的軟食或半流質(zhì)，保持大便通暢，排便時不可過于用力，以免腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其顱內(nèi)出血。便秘者可使用藥物促進(jìn)排便，避免痔瘡出血。
